ให้ผู้ป่วยหรือญาติมีอำนาจกระทำการแทนผู้ป่วยเป็นผู้กรอกข้อความและกาเครื่องหมาย ✓ ใน ◯ |
|
| ◯บัตรประชาชน |
◯บัตรข้าราชการ |
◯บัตรพนักงานรัฐวิสาหกิจ/บริษัท |
|
|
|
|
|
|
| 1.แพทย์ผู้รักษา ได้อธิบายทางเลือกการรักษาตามหลักวิชาการ ตามมาตรฐานของแพทย์แผนปัจจุบัน และได้อธิบายถึงขั้นตอนวิธีการ ของการตรวจรักษา ประโยชน์ ความเสี่ยง ผลข้างเคียง รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนตลอดจนปัญหาซึ่งอาจเกิดขึ้นได้จากการตรวจวินิจฉัย การรักษา และ/หรือ การผ่าตัด การใช้ยาชา ยาสลบ สารทึบรังสี การให้เลือด ให้ข้าพเจ้าทราบอย่างละเอียดแล้ว(พร้อมทั้งได้รับคำแนะนำการรับโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต) |
| 2.คำอธิบายที่ข้าพเจ้าได้รับทราบ มีพื้นฐานการวินิจฉัยโรคที่ได้รับข้อมูลจากผู้ป่วย ซึ่งแพทย์และบุคคลากรทางการแพทย์ได้รับทราบแล้วเท่านั้นไม่ถึงภาวะทางร่างกาย หรือโรคซึ่งแอบแฝงอยู่โดยที่แพทย์และบุคคลากรทางการแพทย์ไม่ได้รับทราบ |
| 3.ข้าพเจ้าเข้าใจดีว่า ความยินยอมนี้ ครอบคลุมถึงการรักษาในภาวะฉุกเฉิน การผ่าตัด การเปลี่ยนชนิดของการระงับความรู้สึก การให้เลือด และอื่นๆ ของคณะแพทย์เพื่อประโยชน์ในการรักษา และ/หรือช่วยชีวิตผู้ป่วยไว้ |
| 4.ข้าพเจ้ายินยอมให้ ดีไลท์ เฟอร์ทิลิตี้ คลินิกเฉพาะทางด้านเวชกรรมสูตินรีเวช นำชิ้นส่วนของร่างกาย เนื้อเยื้อหรืออวัยวะที่ถูกตัดออกจากร่างกายของผู้ป่วยได้คือ ตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคต่อไปตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคต่อไป |
|
