 |
|
Delight Fertility Clinic
ดีไลท์ เฟอร์ทิลิตี้ คลินิกเฉพาะทางด้านเวชกรรมสูตินรีเวช
3388/63 อาคารสิรินรัตน์ ชั้น 18 ถนนพระรามที่ 4 เเขวงคลองตัน
เขตคลองเตย กรุงเทพมหานคร 10110
โทร.
02-0037372 |
|
| Name : |
Mrs.RONG CHENG CN :
DF2500169-F |
| |
หนังสือแสดงความยินยอมเพื่อเข้าการรับบริการการย้ายตัวอ่อนแช่แข็งเข้าสู่โพรงมดลูก
|
อธิบาย |
การย้ายตัวอ่อนแช่แข็งกระบวนการเก็บรักษาไข่ที่ปฏิสนธิแล้วสำหรับใช้ในการย้ายตัวอ่อนในครั้งต่อไป การใช้ความเย็นในการเก็บรักษาตัวอ่อนจะเกิดขึ้นได้ต่อเมื่อ
เมื่อใดก็ตามที่มีจำนวนตัวอ่อนเกินความเหมาะสมสำหรับการโอนย้ายตัวอ่อนไปในโพรงมดลูก การเก็บรักษาตัวอ่อนจะถูกนำมาใช้ภายหลังจากการเกิดการตั้งครรภ์หรือหลังจากได้รับยาปรับฮอร์โมนในรอบการมีประจำเดือนนั้น
สำหรับการใช้ประโยชน์จากตัวอ่อนแช่แข็ง
ตัวอ่อนจะถูกนำมาละลายกับสภาพที่เหมาะสมและได้รับการตรวจสอบก่อนที่จะย้ายเข้าไปในโพรงมดลูก การแช่แข็งตัวอ่อนเป็นวิธีที่ยอมรับทางการแพทย์ว่าปลอดภัย
และไม่ทำให้้อัตราการเกิดเด็กผิดปกติสูงขึ้นกว่าการใช้ตัวอ่อนที่ไม่ได้ผ่านกระบวนการแช่แข็ง แต่จะช่วยลดค่าใช้จ่ายในการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เพราะไม่จำเป็นต้องกระตุ้นไข่
เก็บไข่หรือทำให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกายอีก ประสิทธิภาพในการใช้ตัวอ่อนแช่แข็งย้ายเข้าไปในโพรงมดลูก ประมาณร้อยละ 20-30
ข้าพเจ้าทั้งสามีและภรรยาได้เข้าใจและตกลงกันว่า การดำเนินการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อตัวอ่อนอันเกิดจากข้าพเจ้าทั้งสองเป็นการตัดสินใจของข้าพเจ้าโดยอ้างอิงข้อกฎหมายในปัจจุบันและอนาคต
ข้าพเจ้าได้รับทราบคำแนะนำ/คำอธิบายอย่างครบถ้วนเกี่ยวกับการย้ายตัวอ่อนแช่แข็งเข้าสู่โพรงมดลูกและยอมรับสำหรับการย้ายตัวอ่อนแช่เแข็งเข้าสู่โพรงมดลูก
ข้าพเจ้าทั้งสามีและภรรยา มีความประสงค์ที่จะขอรับบริการการแช่แข็งตัวอ่อนภายใต้การดูแลรักษา
|
|
ในกรณีที่ไม่มีการพัฒนาของตัวอ่อนหรือตัวอ่อนมีความเจริญเติบโตที่ผิดปกติ ทั้งที่สูตินารีแพทย์ได้กระทำตามหลักวิชาการทางการแพทย์ โดยมิได้ประมาทเลินเล่อ ข้าพเจ้าทั้งสามีและภรรยาจะไม่เรียกร้องค่าเสียหายใดๆ
ทั้งสิ้น
อนึ่งข้าพเจ้าทั้งสามีและภรรยาได้รับรู้รับทราบเป็นอย่างดีแล้วว่าเด็กที่เกิดจากกระบวนการแช่แข็ง
สำหรับการใช้ประโยชน์จากตัวอ่อนแช่แข็ง
ในขั้นต้นข้าพเจ้าทั้งสองขอให้ความยินยอมในการตัดสินใจ เพื่อดำเนินการเกี่ยวกับการย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูก ดังต่อไปนี้
|
| |
1. ในกรณีที่สามีเสียชีวิต ข้าพเจ้าต้องการให้สิทธิในตัวอ่อนแช่แข็งอยู่ในอำนาจการตัดสินใจของ
( ) ภรรยาของข้าพเจ้า
( ) ผู้รับผิดชอบของสถานพยาบาล/สถาบัน
2. ในกรณีที่ภรรยาเสียชีวิต ข้าพเจ้าต้องการให้สิทธิในตัวอ่อนแช่แข็งอยู่ในอำนาจการตัดสินใจของ
( ) สามีของข้าพเจ้า
( ) ผู้รับผิดชอบของสถานพยาบาล/สถาบัน
|
|
|
|
Delight Fertility Clinic
ดีไลท์ เฟอร์ทิลิตี้ คลินิกเฉพาะทางด้านเวชกรรมสูตินรีเวช
3388/63 อาคารสิรินรัตน์ ชั้น 18 ถนนพระรามที่ 4 เเขวงคลองตัน
เขตคลองเตย กรุงเทพมหานคร 10110
โทร.
02-0037372 |
|
| Name : |
Mrs.RONG CHENG CN :
DF2500169-F |
| |
3. ในกรณีที่ข้าพเจ้าทั้งคู่เสียชีวิต ข้าพเจ้าต้องการให้มีการดำเนินการเกี่ยวกับตัวอ่อนของข้าพเจ้าทั้งสองอย่างหนึ่งอย่างใดต่อไปนี้
( ) ทำลายทิ้ง
( ) อยู่ในการจัดการของสถานพยาบาล/สถาบัน
4. ในกรณีที่ข้าพเจ้าทั้งคู่อย่าจากกัน ข้าพเจ้าต้องการให้มีการดำเนินการเกี่ยวกับตัวอ่อนของข้าพเจ้าทั้งสองอย่างหนึ่งอย่างใดต่อไปนี้
( ) ทำลายทิ้ง
( ) อยู่ในการจัดการของสถานพยาบาล/สถาบัน
( ) อยู่ในความรับผิดชอบของสามี
( ) อยู่ในความรับผิดชอบของภรรยา
|
|
5. ในกรณีที่ข้าพเจ้าทั้งสองไม่สามารถหรือไม่ต้องการรับผิดชอบในการจัดการเกี่ยวกับตัวอ่อนของข้าพเจ้าทั้งสอง หรือขาดการติดต่อกับสถานพยาบาลหรือสถาบันนานกว่า 1 ปี
หรือไม่สามารถรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการเก็บรักษาได้ข้าพเจ้ายินยอมให้นำไปใช้ประโยชน์เพื่อการวิจัยหรือทำลายทิ้ง ทั้งนี้ขึ้นกับระเบียบหรือข้อบังคับที่แพทย์สภากำหนด
สำหรับการใช้ประโยชน์จากตัวอ่อนแช่แข็ง
ในขั้นต้นข้าพเจ้าทั้งสองขอให้ความยินยอมในการตัดสินใจ เพื่อดำเนินการเกี่ยวกับการย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูก ดังต่อไปนี้
|
| |
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|