 |
|
|
Delight Fertility Clinic
ดีไลท์ เฟอร์ทิลิตี้ คลินิกเฉพาะทางด้านเวชกรรมสูตินรีเวช 3388/63 อาคารสิรินรัตน์ ชั้น 18 ถนนพระรามที่ 4 เเขวงคลองตัน เขตคลองเตย กรุงเทพมหานคร 10110 โทร. 02-0037372 |
| Name : | Mrs.RONG CHENG CN : DF2500169-F |
หนังสือแสดงความยินยอมเพื่อให้ยาระงับความรู้สึกในการทำหัตถการหรือการผ่าตัด
|
ข้าพเจ้าขอแสดงความยินยอม โดยความสมัครใจให้มีการใช้ยากล่อมประสาท , ยาแก้ปวด, ยาชา หรือยาระงับความรู้สึกภายใต้การดูแลของนายแพทย์/แพทย์หญิง.......................................................................หรือแพทย์ที่ได้รับมอบหมายให้ทำหน้าที่ ข้าพเจ้าได้รับการอธิบายอย่างละเอียดและซักถามข้อข้องใจจากแพทย์ผู้ให้ข้อมูลและ/หรือให้การระงับความรู้สึกแล้วและข้าพเจ้ายินยอม โดยความสมัครใจ ให้มีการระงับความรู้สึกที่เหมาะสมกับข้าพเจ้า ตามวิธีใดวิธีหนึ่ง หรือหลายวิธีร่วมกัน ตามที่ระบุต่อไปนี้
|
||||||||||
| ข้าพเจ้ายอมรับว่าระหว่างการผ่าตัดหรือทำหัตถการใด ๆ สภาพร่างกายของข้าพเจ้าอาจเกิดการเปลี่ยนแปลงที่มิได้คาดหมายล่วงหน้า และ ในกรณีดังกล่าวแพทย์ผู้ให้การระงับความรู้สีกสามารถปรับเปลี่ยนกระบวนการรักษา แก่ข้าพเจ้าตามความเหมาะสมโดยคำนึงถึงความปลอดภัยของข้าพเจ้าเป็นอันตับแรก | ||||||||||
| ข้าพเจ้ายอมรับว่าการระงับความรู้สีกไม่ว่าจะโดยวิธีใด เพื่อทำผ่าตัดหรือทำหัตถการ เล็กหรือใหญ่ก็ตาม อาจก่อให้เกิดการบาดเจ็บที่ริมฝีปาก ลิ้น เส้นเสียง และอาจเกิดภาวะแทรกช้อนต่ออวัยวะต่างๆได้ทุกอวัยวะของร่างกาย เช่น สมอง หัวใจ ตับ ไต ระบบประสาท มีผลให้อวัยวะหรือระบบนั้นเสียหน้าที่หรือหยุดทำงาน หรือ อาจเกิดภาวะแทรกช้อนถึงเสียชีวิตได้ ข้าพเจ้าอาจฝันหรือรำลึกถึงเหตุการณ์ในระหว่างผ่าตัดหรือทำหัดถการได้ ระหว่างที่ให้ยาระงับความรู้สึก วิสัญญีแพทย์ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ อาจมีผลให้เกิดการบาดเจ็บที่ฟัน หรือเกิดความเสียหายกับฟันปลอม | ||||||||||
| ข้าพเจ้าได้มีโอกาสชักถามและ ได้รับคำตอบที่น่าพอใจและขอสงวนสิทธิ์ในการยกเลิกการยินยอมก่อนเริ่มกระบวนการระงับความรู้สึกดังกล่าว | ||||||||||
| หากข้าพเจ้าได้รับอนุญาตให้ออกจากโรงพยาบาลภายใน 24 ชั่วโมง หลังการระงับความรู้สึก ข้าพเจ้าจะไม่ขับขี่ยานพาหนะ หรือใช้ยานพาหนะโดยสารสาธารณะใดๆ และจะมีบุคคลบรรลุนิติภาวะรับผิดชอบนำ (หรือพา) ข้าพเจ้ากลับที่พัก และอยู่ดูแลข้าพเจ้าอย่างน้อย 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด | ||||||||||
| สำหรับผู้หญิง : ในกรณีที่ข้าพเจ้าตั้งครรภ์ จะแจ้งให้แพทย์ผู้ทำการระงับความูสึกแก่ข้าพเจ้าทราบทันที ข้าพเจ้ายอมรับว่ายาระงับความรู้สึกสามารถผ่านทางรก และอาจจะทำให้ทารกในครรก์หมดความรู้สึกไปชั่วขณะ อัตราเสี่ยงของการระงับความรู้สึกที่เกิดกับทารกนั้นอาจรวมถึงความพิการแต่กำเนิด การคลอดก่อนกำหนด สมองถูกทำลายถาวร และถึงขันเสียชีวิต ข้าพเจ้ารับทราบแล้วว่าการผ่าตัดที่ไม่รีบด่วนควรทำหลังจากที่ข้าพเจ้าได้คลอดบุตรเรียบร้อยแล้ว | ||||||||||
|
ชื่อให้ความยินยอม.......................................................
วันที่รับทราบข้อมูล...................................................... |
||||||||||